Thursday, February 13, 2014

Osýpky už na Slovensku nepoznáme – mrzí nás to?



Na Slovensku, ako v jednom z mála európskych štátov, sme vďaka vysokej zaočkovanosti dosiahli elimináciu domácich osýpok.(graf 1) Za posledné tri roky sme zaznamenali len importované ochorenia, čo zároveň dokazuje, že sme pripravení ich zachytiť, aj keď väčšina lekárov už pacienta s osýpkami nemala šancu vidieť niekoľko desaťročí. Ostatná epidémia domácich osýpok bola v rokoch 1997-98 v okrese Spišská Nová Ves. V roku 2003 prebehla menšia epidémia osýpok medzi utečencami. Vírus osýpok bol dovlečený z Čečenska. Stav bez osýpok je však veľmi krehký, pretože osýpky sú ochorenie s vysokou nákazlivosťou. Rizikom pre vznik epidémii sú aj malé nahromadenia neočkovaných. Hovoríme im „imunitné diery“. Zatiaľ sú neočkovaní chránení kolektívnou imunitou, teda vysokou proporciou očkovaných v celej populácii. Musíme však byť ostražití, choroba sa môže objaviť aj u dospelých. Európou sa v posledných troch rokoch prehnala masívna epidémia osýpok, ktorá si vyžiadala aj svoje obete, zomrelo 21 ľudí. (graf 2)
Graf 1:

Graf 2: 
 

Wednesday, February 12, 2014

Diftéria – choroba, ktorú na Slovensku vďaka očkovaniu nepoznáme


Diftéria – záškrt sa na Slovensku naposledy zaznamenala v roku 1980. Diftéria je závažné, život ohrozujúce ochorenie. Zníženie zaočkovanosti môže viesť k zavlečeniu ochorenia zo štátov, kde sa ešte stále vyskytuje. V roku 2011 bolo globálne hlásených 4 887 ochorení na diftériu, z toho najviac, 3 485 v Indii. V štátoch Európskej únie to bolo 22 ochorení, z toho najviac – 6 v Lotyšsku.  V rokoch 1993 – 2001 prebehla v Lotyšsku epidémia, v ktorej bolo hlásených 1 288 ochorení a v rokoch 2002 – 2012 bolo hlásených 212 prípadov diftérie, z toho 19 prípadov bolo smrteľných. Najvyššia chorobnosť bola u neočkovaných detí. V detskej populácii tam klesla zaočkovanosť pod 95%. Ochorenia boli aj u dospelých, kde zaočkovanosť dosahovala len 56 – 67%. Rizikové skupiny boli deti vo vekovej skupine 0 – 9 rokov; neočkovaná veková skupina 50 – 69 ročných; nezamestnaní, dôchodcovia, zamestnanci v službách a školáci, obyvateľstvo s nízkymi príjmami a bezdomovci. Dnes si už ani nedokážeme predstaviť, aká situácia by mohla nastať, keby sme prestali proti diftérii očkovať. Vrátili by sme sa do obdobia pred zavedením očkovania  (1946), kedy napr. v roku 1926 bolo na Slovensku hlásených 1 326 úmrtí na diftériu a chorobnosť sa pohybovala 10 – 18/100 000. (graf) Proti diftérii sa u nás očkuje povinne – 3 dávky dostane dieťa v prvom roku života, preočkováva sa v 6. a 13. roku, rovnako ako proti pertussis a tetanu. V roku 2007 sme zaviedli preočkovanie aj v dospelosti každých 10-15 rokov spoločne s preočkovaním proti tetanu. Je veľmi dôležité, aby praktickí lekári pre dospelých pristupovali zodpovedne k tejto povinnosti, predvolávali a očkovali svojich klientov na očkovanie. Pri dnešnom rozvinutom cestovnom ruchu nie je vôbec zložité doviesť nákazu z krajín, v ktorých sa stále diftéria vyskytuje endemicky.

Tuesday, February 11, 2014

Čierny kašeľ – súčasné problémy prevencie



Z dlhodobého hľadiska má pertussis klesajúci trend výskytu. Od roku 2008 do­chádza k vzostupu chorobnosti, nedosahuje však úroveň pred zavedením očkovania. Zvýše­nie incidencie pertussis je sprevádzané  posunom najvyššej vekovo-špecifickej chorobnosti zo skupiny 0-ročných na skupinu 15-19 ročných ado­lescentov vo väčšine prípadov riadne očkovaných.
Dôvody nárastu chorobnosti pertussis na Slovensku i vo sve­te nie sú jednoznačné. Pravdepodobne je ich viac. Môže ísť o tzv. vyvanutie imunity, alebo zmeny v genóme cirkulujúcej Bordetelly pertussis v porovnaní s tou, ktorá bola použitá pre prípravu vakcín. Teóriu vyvanutia imunity podporuje aj fakt, že v období pred zavedením povinné­ho očkovania ( v roku 1958) sa najviac ochorení vyskytovalo medzi deťmi. Tie boli aj najčastejším prameňom nákazy pre ďalšie deti. Bordetella cirkulovala v populácii a imunita dospelých bola pravidelne boostrovaná kontaktom s deť­mi. Deti do 6 mesiacov veku boli dobre chránené materskými proti­látkami. Na prvý pohľad sa môže zdať, že situácia bola optimálna. Prečo sa potom zaviedlo očkovanie? Pretože smrtnosť kojencov bola až 80%. Rodiny však nemali 1-2 deti ako dnes. Z 8- 10 detí sa úmrtie na čierny kašeľ alebo diftériu považovalo za prirodzené.
V súčasnosti však klesá imunita voči pertussis u dospelých, pretože vysokou zaočkovanosťou detskej populácie sa znížila cirkulácia bordetel v po­pulácii, bordetely však nevymizli. Adolescenti a dospelí tak nie sú pravidelne boostrovaní, ich protilátky získané očkovaním v detstve postupne klesajú. To je dôvodom nárastu ochorení v týchto vekových skupinách. Ochorenia však u nich vzhľadom na očkovanie v minulosti môžu prebiehať ľahšie, atypicky. Nie zriedka sa stáva, že sú títo pacienti liečení na inú diagnózu. Nerozpoznaní  chorí adolescenti a dospelí sa tak stávajú prameňom nákazy pre deti, ktoré nie sú v prvých 6 mesiacoch dostatočne chránené ma­terskými protilátkami, ani očkovaním a tak sú vnímavé voči infekcii. Rovnako rizi­kové pre vznik pertussis sú aj nekompletne očkované deti do 1. roku života. U nich má ochorenie často závažný priebeh s ohrozením života. Aj napriek tomu, že zavedenie rutinného očkovania výrazne znížilo výskyt pertussis v populácii, deti, ktoré nie sú zaočkované 3 dávkami sú zraniteľné.
V rokoch 2007-2012 bolo na Slovensku hlásených 69 ochorení na pertussis u 0-ročných de­tí, z nich bolo hospitalizovaných 45 (65,2%) spolu 515 dní. Pre prevenciu pertussis je dôležité vedieť, že inkubačný čas je zvyčajne 7-10 dní, vzácne až 42 dní. Obdobie nákaz­livosti, teda  vylučovanie bordetel do prostredia je najmasívnejšie na začiatku katarálneho štádia a môže trvať až 21 dní. Nákazlivosť je vysoká, 50-100% vnímavých osôb ochorie po priamom kontakte s chorým. Imunita po prekonaní ochorenia nie je celoživotná, trvá 10-20 rokov. Liečba ATB na začiatku ochorenia môže skrátiť vylučovanie na 5 dní. Zriedka je však ochorenie diagnostikované v ranných štádiách. Najefektívnejšia prevencia je očkovanie. Očkovanie na Slovensku za­hŕňa základné očkovanie tromi dávkami od 3. do 12. mesiaca veku dieťaťa. Preočkovanie je v 6. a 13. roku. Preočkovanie v 13. roku života dieťaťa bolo zavedené v roku 2010 práve pre vzostup chorobnosti v tejto vekovej skupine. Imunita po očkova­ní acelulárnou vakcínou pretrváva 6-12 rokov. Stratégie na zníženie nepriaznivej epidemiologickej situácie sú: 1. dôsledné vykonávanie povinného očkovania detí vrátane preočkovania adolescentov; 2. pravi­delné preočkovanie dospelej populácie v 10 - 15 ročných intervaloch spoločne s preočkovaním proti tetanu a diftérii; 3. bariérové očkovanie, alebo v zahraničnej literatúre označovaná tzv. zámotková (cocoon) stratégia. Bariérové očkovanie je v podstate vytvorenie imúnnej bariéry okolo zraniteľnej vnímavej osoby, najčastejšie dieťaťa v prvom roku života zaočkovaním, resp. preočkovaním všetkých členov domácnosti. Zníži sa tak riziko ich ochorenia a následného prenosu nákazy na novorodenca. Ďalšou stratégiou na ochranu novorodenca je očkovanie tehotných v treťom trimestri. Očkuje sa neživou očkovacou látkou optimálne medzi 28. a 32. týždňom tehotenstva po morfologickej kontrole plodu ultrazvukom.
Bariérová stratégia je ekono­micky efektívnejšia vzhľadom na podávanie 1 dávky malému okruhu osôb. Stratégia preočkovania dospelej populácie každých 10 rokov je lepšia z dlhodobého hľadiska zvý­šenia imunity populácie.
Rovnako ako členov rodiny novorodenca, odporúča sa aj preočkovanie zdravotníckych pracovníkov najmä na novoro­deneckých a nedonoseneckých oddeleniach. Na očkovanie dospelých sú na Slovensku dostupné 2 vakcíny, ktoré obsahujú okrem difterického a tetanového toxoidu aj 3, resp. 4antigény Bordetely pertussis. Sú určené len na preočkovanie, nie na základné očkovanie. Nie sú však v plnom rozsahu hradené zdravotnou poisťovňou. Potrené je „doplatiť“ pertusickú zložku. Ak priamo nechránime rizikové osoby, napr. novorodenca bariérovou stratégiou, alebo tehotnú ženu, vhodné je chrániť každého v rámci riadneho preočkovania proti diftérii a tetanu.





Tuesday, February 4, 2014

8. Odporcovia očkovania uvádzajú viacero prípadov (aj zo Slovenska), kedy sa dieťaťu údajne po podaní vakcíny rozvinuli rôzne choroby, najčastejšie dávajú do súvisu vakcínu MMR a diabetes prvého typu. Čo považujete za príčinu takéhoto ochorenia, ktoré sa spustí tesne po očkovaní?



Ako som už spomínala, odporcovia očkovania argumentujú často vznikom takých ochorení po očkovaní, ktorých príčina nie je známa. Často sú to ochorenia s genetickým podkladom. Takéto ochorenie čaká na tzv. spúšťač. Niekedy to je prechladnutie, inokedy stres, možno aj očkovanie. Ani očkovanie, ani prechladnutie, alebo stres však nie sú príčinou vzniku tohto ochorenia. Ochorenie by vzniklo možno o týždeň neskôr, ale neočkovanie by vzniku ochorenia nezabránilo.  

Vyjadrenie SEVSu k prípadu úmrtia dieťaťa dva dni po očkovaní

Slovenská epidemiologická a vakcinologická spoločnosť SLS                                                                      ...