Wednesday, February 24, 2016

Pertussis – je potrebné očkovať tehotné na Slovensku?


Pertussis – je potrebné očkovať tehotné na Slovensku?
Zuzana Krištúfková

Súhrn: Pertussis je ochorenie ovplyvniteľné vakcináciou.  V rokoch 2007-2014 ochorelo na pertussis na Slovenku 126 detí v prvom roku života, 65 (51,6%) z nich v prvých troch mesiacoch, keď ešte nie sú očkované. Zvýšenie chorobnosti u detí v prvom roku života je následkom poklesu ochranných protilátok matiek.  Pre udržanie zdravia matky a jej dieťaťa má význam očkovanie tehotnej ženy. Optimálne je očkovať v 28. -38. gestačnom týždni jednou dávkou očkovacej látky. Vytvorené protilátky chránia dieťa v prvých mesiacoch života a matku. Očkovanie tehotných žien proti pertussis je účinné a bezpečné.

Kľúčové slová: pertussis, očkovanie tehotných,  

Gynekológia pre prax 2015; 13 (2): 57-59

Úvod: Pertussis je očkovaním ovplyvniteľné ochorenie. U nás sa očkuje proti pertussis od roku 1958. Pred zavedením očkovania sa chorobnosť pohybovala od 250 do 450 na 100 000 obyvateľov. Po zavedení očkovania sa podarilo znížiť chorobnosť na úroveň blízko nuly, ochorenie sa však nepodarilo úplne eliminovať, ako napríklad osýpky. V súčasnosti pozorujeme mierne stúpajúci trend s najvyššou chorobnosťou v roku 2010. Chorobnosť zďaleka nedosahuje úroveň chorobnosti pred začatím očkovania (graf č.1). Od roku 2007 sa deti očkujú šesť valentnou vakcínou s obsahom acelullárnej pertussickej zložky. Vakcína chráni deti okrem pertussis aj pred diftériou, tetanom, detskou obrnou, hepatitídou typu B a invazívnymi nákazami spôsobenými hemofilom typu b. V súlade s platným očkovacím kalendárom sa podáva prvá dávka v 3.-4. mesiaci života,  druhá dávka sa podáva v 5.-6. mesiaci a tretia dávka v 11.-12. mesiaci. Ochrana proti pertussis je najvyššia po podaní troch dávok očkovacej látky, ktoré spolu tvoria základné očkovanie. Ďalšie dávky v 6. a 13. roku sa podávajú v rámci preočkovania. (tab. 1) 

Graf č. 1: Pertussis – chorobnosť a zaočkovanosť populácie, SR, 1952-2014



Tabuľka 1:  Pertussis -  schéma povinného očkovania platná pre rok 2014


Vek
Zloženie vakcíny
Dávka
3–4 mesiace
Pertussis, Diftéria, Tetanus,  Detská obrna, Hepatitída B, Invazívne hemofilové ochorenia
I. dávka
5–6 mesiacov
II. dávka
11–12 mesiacov
III. dávka
6 rokov
Pertussis, Diftéria, Tetanus,  Detská obrna
preočkovanie
13 rokov
Pertussis, Diftéria, Tetanus,  Detská obrna
preočkovanie

Výskyt pertussis, rovnako ako výskyt iných prenosných ochorení sa na Slovensku v súlade s legislatívou (Zákon 355/2007) povinne hlási na územne príslušný Regionálny úrad verejného zdravotníctva poštou, prípadne priamo prostredníctvom internetu do Epidemiologickekého informačného systému EPIS (www.epis.sk).
Cieľ: Na základe analýzy hlásených ochorení na pertussis sme chceli dostať odpoveď, či je potrebné očkovať tehotné ženy na Slovensku.
Metódy: Analyzovali sme ochorenia hlásené do EPISu v rokoch 2007-2014. Údaje boli pred analýzou kontrolované a  chybné hlásenia opätovne zaslané hlásiacim Regionálnym úradom verejného zdravotníctva na opravu. Analýzu sme zamerali na ochorenia u detí v prvom roku života. Zisťovali sme u nich očkovaciu anamnézu – počet dávok šesť valentnej vakcíny s obsahom pertussickej zložky vzhľadom na vek a platný očkovací kalendár. Analyzovali sme aj 2 hlásené úmrtia na pertussis.
Výsledky: V  roku 2007 bola hlásená chorobnosť na pertussis v SR 0,4/100 000, do roku 2010 stúpla na 25,4/100 000. Potom postupne klesala do roku 2013 na 16,8/100 000, ale v roku 2014 opätovne stúpla na 20,6/100 000.  (graf č. 2) Hlásené boli aj dve úmrtia na pertussis. 

Graf č.2: Pertussis - chorobnosť v SR, 2005-2014

Analýza pertussis u detí v prvom roku života. 
V rokoch 2007-2014 bolo na Slovensku hlásených 126 ochorení u detí v prvom roku života (0 ročné). V roku 2007 bola chorobnosť u 0 ročných deti 5,6/100 000 s počtom troch chorých detí. Do roku 2014 však chorobnosť stúpla na 74,4/100 000, čo bolo 41 chorých detí mladších ako 1 rok. Ide teda o 13 násobný nárast chorobnosti. (graf č.3) Najvyšší nárast bol zaznamenaný v roku 2014. V sledovanom období 2007-2014 ochorelo v prvom roku života 97 (77%) detí, ktoré vôbec neboli očkované ani jednou dávkou. Z toho 65 (51,6%) bolo vo veku 0 – 2 mesiace, teda vo veku keď ešte nepodliehali očkovaniu. Vo veku 3-4 mesiace  ochorelo 37 (29,4%) detí, z toho 23 neočkovaných napriek tomu, že v tomto veku deti majú mať už 1 dávku očkovacej látky a 14 detí po očkovaní 1 dávkou. Vo veku 5-6 mesiacov ochorelo 10 (7,9%) detí, z toho 6 neočkovaných, 3 mali jednu dávku a iba 1 choré dieťa bolo riadne očkované dvomi dávkami. Vo veku 7 – 11 mesiacov ochorelo 14 (11,1%) detí, z toho 3 neočkované, 2 očkované jednou dávkou, 8 detí očkovaných dvomi dávkami a 1 dieťa kompletne očkované 3 dávkami v súlade s očkovacím kalendárom.  Dieťa ochorelo 17 dní po podaní poslednej tretej dávky. (graf č. 4) Zo 126 chorých, bolo 78 (62%) hospitalizovaných.

Graf č. 3: Pertussis – chorobnosť 0-ročných detí, SR, 2007-2
 
Graf č.4: Pertussis, 0-ročné deti podľa mesiacov veku a očkovania, 2007-2014, SR
n=126

Úmrtia: V roku 2014 zomrelo aj neočkované 7 týždňové dieťa, ktoré bolo 3 dni hospitalizované s dg. bronchitída, potom na žiadosť matky bolo 10 dní v domácej starostlivosti. Po náhlom zhoršení stavu bolo helikoptérou transportované do nemocnice, kde napriek intenzívnej starostlivosti po 60 hodinách exitovalo. Prameňom nákazy pre dieťa bol s vysokou pravdepodobnosťou jeho otec s laboratórne potvrdenou diagnózou pertussis. V rodine boli potvrdené ďalšie 3 ochorenia.
V roku 2013 zomrel na pertussis 57 ročný muž, fajčiar, s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP), cor pulmonale chronicum. Ochorel s príznakmi dusivého kašľa, liečený bol ambulantne ATB ako akútna exacerbácia CHOCHP. O 18 dní neskôr bol prijatý na JIS pre respiračnú insuficienciu, kde 5 dní exitoval pre kardio-respiračné zlyhanie spôsobené respiračným infektom. Ochorenie bolo diagnostikované sérologicky  dôkazom špecifických protilátok proti pertusisckému toxínu IgG. Očkovacia anamnéza pacienta bola neznáma.
Diskusia:  Na Slovensku sa v roku 2014 narodilo 54.823 detí, z nich 41 (0,07%) ochorelo na pertussis, v prepočte na 100 000 narodených detí to je 74. Údaje o hospitalizovanosti (62%) dokumentujú, že najzávažnejšie prebieha ochorenie na pertussis u detí do 1 roka života. Väčšina detí bola hospitalizovaná na jednotkách intenzívnej starostlivosti. V ostatných vekových skupinách bola hospitalizovanosť výrazne nižšia. Dá sa predpokladať, že staršie deti pred ťažkým priebehom chráni očkovanie (u očkovaných ochorenie vždy prebieha miernejšie) a lepšie vyvinutý imunitný systém vzhľadom na vyšší vek.
Dôvody nárastu chorobnosti pertussis na Slovensku i vo sve­te nie sú jednoznačné. Pravdepodobne je ich viac. Môže ísť o tzv. vyvanutie imunity, alebo zmeny v genóme cirkulujúcej Bordetelly pertussis v porovnaní s tou, ktorá bola použitá pre prípravu vakcín. Teóriu vyvanutia imunity podporuje aj fakt, že v období pred zavedením povinné­ho očkovania (v roku 1958) sa najviac ochorení vyskytovalo medzi deťmi. Tie boli aj najčastejším prameňom nákazy pre ďalšie deti. Bordetella cirkulovala v populácii a imunita dospelých bola pravidelne boostrovaná kontaktom s deť­mi. Deti do 6 mesiacov veku boli dobre chránené materskými proti­látkami. Na prvý pohľad sa môže zdať, že situácia bola optimálna. Prečo sa potom zaviedlo očkovanie? Pretože smrtnosť kojencov bola až 80%. Rodiny však nemali 1-2 deti ako dnes. Z 8- 10 detí sa úmrtie na čierny kašeľ alebo diftériu považovalo za prirodzené.
     V súčasnosti klesá imunita voči pertussis u dospelých, pretože vysokou zaočkovanosťou detskej populácie sa znížila cirkulácia bordetel v po­pulácii, bordetely však nevymizli. Adolescenti a dospelí tak nie sú pravidelne boostrovaní, ich protilátky získané očkovaním v detstve postupne klesajú. To je dôvodom nárastu ochorení aj v týchto vekových skupinách.( Hewlett, 2005) Ochorenia však u nich vzhľadom na očkovanie v minulosti môžu prebiehať ľahšie, atypicky. Nie zriedka sa stáva, že sú títo pacienti liečení na inú diagnózu. Nerozpoznaní  chorí adolescenti a dospelí sa tak stávajú prameňom nákazy pre deti, ktoré nie sú v prvých 6 mesiacoch dostatočne chránené ma­terskými protilátkami, ani očkovaním a tak sú vnímavé  voči infekcii. (Krištúfková, 2013). Príkladom je úmrtie 7 mesačného dieťaťa, ktoré s vysokou pravdepodobnosťou nakazil jeho otec. Rovnako rizi­kové pre vznik pertussis sú aj nekompletne očkované deti v prvom roku života. U nich má ochorenie často závažný priebeh s ohrozením života. Aj napriek tomu, že zavedenie rutinného očkovania výrazne znížilo výskyt pertussis v populácii, deti, ktoré nie sú zaočkované 3 dávkami sú zraniteľné.
Aby sme mohli účinne zabrániť šíreniu ochorenia, musíme o pertussis vedieť, že inkubačný čas je zvyčajne 7-10 dní, vzácne až 42 dní. Obdobie nákaz­livosti, teda  vylučovanie bordetel do prostredia je najmasívnejšie na začiatku katarálneho štádia a môže trvať až 21 dní od prvých príznakov. Nákazlivosť je vysoká, 50-100% vnímavých osôb ochorie po priamom kontakte s chorým. Imunita po prekonaní ochorenia nie je celoživotná, trvá 10-20 rokov. Liečba ATB na začiatku ochorenia môže skrátiť vylučovanie bordetel na 5 dní. Zriedka je však ochorenie diagnostikované v ranných štádiách. Najefektívnejšia prevencia je očkovanie. Na očkovanie dospelých sú na Slovensku dostupné 2 vakcíny, ktoré obsahujú okrem difterického a tetanového toxoidu aj 3 (Boostrix), resp. 4 (Adacel) antigény Bordetely pertussis. (Tab. 2) Sú určené len na preočkovanie, nie na základné očkovanie. Preočkovanie  proti pertussis v 13. roku života (Tab. 1) bolo na Slovensku zavedené v roku 2010. Z toho vyplýva, že 19 ročné a staršie ženy boli naposledy proti pertussis očkované v 6. Roku. Ak berieme do úvahy fakt, že imunita po očkovaní pretrváva 7 -10 rokov, ich odolnosť voči pertussis je v čase predpokladaného tehotenstva (medzi 20 a 35 rokom) nedostatočná. Dospelí sa povinne očkujú každých 10-15 rokov proti tetanu a diftérií. Vhodné je využiť toto preočkovanie a spojiť ho aj s preočkovaním proti pertussis. Vysoko aktuálne je to u žien vo fertilnom veku, ktoré by mali byť proti tetanu a diftérii preočkované o veku 23-28 rokov. Očkujú sa jednou dávkou i.m. do ramena ktoroukoľvek s vakcín s pertussickou zložkou (Boostrix alebo Adacel) Ak sa tehotná žena zaočkuje v 28. - 38. gestačnom týždni, vytvorí si protilátky, z ktorých je dieťa chránené v prvých mesiacoch života. (Vilajeliu, 2015) Navyše žena si doplní svoju ochranu a zníži tak riziko nakazenia vlastného dieťaťa. Pertussis je prísne ľudská nákaza, čo znamená, že dieťa sa môže nakaziť len od osôb, s ktorými je v kontakte. Štúdie vykonané na očkovaných tehotných ženách dokazujú, že očkovanie je efektívne ako zdravotne, tak aj finančne a bezpečné. (Amirthalingam, 2014; Donegan K 2014; Fernández-Cano, 2015; Chamberlain, 2015; Munoz, 2014) Poukazujú aj na to, že doteraz preferovaná stratégia očkovania blízkych kontaktov novorodenca nie je tak efektívna, ako zaočkovanie tehotnej ženy. Preto sa k očkovaniu tehotných, ako účinnému preventívnemu opatreniu prikláňa aj Globálne iniciatíva pre pertussis. (Forsyth, 2015) Očkovanie tehotných odporúčajú oficiálne autority nielen vo veľkej Británii , ale už aj v Poľsku (Nitsch-Osuch, 2015)
Záver: V roku 2014 ochorelo na pertussis na Slovensku 41 detí v prvom roku života, jedno z nich zomrelo. V porovnaní s rokom 2007 je to 13 násobný vzostup. Zvýšenie chorobnosti u detí v prvom roku života je následkom poklesu ochranných protilátok matiek 7 a viac rokov po očkovaní. Pre udržanie zdravia matky a jej dieťaťa má význam očkovanie tehotnej ženy, ktoré by malo byť súčasťou zdravého tehotenstva. Optimálne je očkovať v 28. - 38. gestačnom týždni. Vytvorené protilátky chránia dieťa v prvých mesiacoch života a matku, ktorá by mohla nakaziť svoje dieťa. Očkovanie tehotných žien proti pertussis je účinné a bezpečné. Očkovanie pomáha udržať zdravie tehotnej ženy a jej rastúcej rodiny.

Literatúra:
Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, Fry NK, Miller E, Ramsay M: Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study, Lancet. 2014 Oct 25;384(9953):1521-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60686-3.

Donegan K, King B, Bryan P.: Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ. 2014 Jul 11;349:g4219. doi: 10.1136/bmj.g4219.

Fernández-Cano MI, Armadans Gil L, Campins Martí M.: Cost-benefit of the introduction of new strategies for vaccination against pertussis in Spain: cocooning andpregnant vaccination strategies. Vaccine. 2015 May 5;33(19):2213-20. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.03.045

Forsyth K, Plotkin S, Tan T, Wirsing von König CH.: Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1475-82. doi: 10.1542/peds.2014-3925.

Hewlett EL, Edwards KM: Clinical practice. Pertussis-not just for kids, N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1215-22.

Chamberlain AT, Seib K, Ault KA, Orenstein WA,  Frew PM, Malik F, Cortés M, Cota P, Whitney EA, Flowers LC, Berkelman RL, Omer SB.: Factors Associated with Intention to Receive Influenza and Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccines during Pregnancy: A Focus on Vaccine Hesitancy and Perceptions of Disease Severity and VaccineSafety. PLoS Curr. 2015 Feb 25;7.

Krištúfková Z.: Očkovanie – aktuálny problém lekárov prvého kontaktu, Primárny kontakt, 2013; 1(1), Ročník I., s. 8-12, ISNN 1339-5009

Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ: Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760-9. doi: 10.1001/jama.2014.3633.

Nitsch-Osuch A, Korzeniewski K, Gawlak M, Życińska K, Wardyn K, Kuchar E.: Epidemiological and clinical reasons for vaccination against pertussis and influenza in pregnant women. Adv Exp Med Biol. 2015;849:11-21. doi: 10.1007/5584_2014_95.

Vilajeliu A, Goncé A, López M, Costa J, Rocamora L, Ríos J, Teixidó I, Bayas JM; PERTU Working Grou: Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy: transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn. Vaccine. 2015 Feb 18;33(8):1056-62. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.12.062.


Kontaktná adresa: doc. MUDr. Zuzana Krištúfková, PhD., MPH, katedra epidemiológie, Fakulta verejného zdravotníctva SZU, kristufkova@gmail.com



Vyjadrenie SEVSu k prípadu úmrtia dieťaťa dva dni po očkovaní

Slovenská epidemiologická a vakcinologická spoločnosť SLS                                                                      ...